医疗费用结算
2010-05-2103时08分 浏览次数:
医疗费用结算

事项名称:医疗费用结算
管辖范围:双桥区、双滦区、开发区内所属中央、省、市、区属各用人单位和人员
政策依据:《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《劳动和社会保障部 国家发展计划委员会 国家经济贸易委员会 财政部 国家药品监督管理局 国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》(劳社部发[1999]15号)、《劳动和社会保障局 财政部 国�揖�济贸易委员会 卫生部 国家中医药管理局关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》(劳社部发[1999]23号)、《劳动和社会保障部关于印发国家基本医疗保险药品目录的通知》(劳社部发[2000]11号)、《河北省城镇职工基本疗保险定点医疗机构管理实施细则(暂行)》(冀劳社[1999]101号)、承德市人民政府关于印发《承德市市本级城镇职工基本医疗管理办法(试行)》等六个基本医疗保险配套办法的通知(承市政 [2000]160号)、《承德市市本级基本医疗保险门诊特殊病种和门诊慢性病的管理办法》(承市政 [2001]213号)、《承德市人民政府关于调整部分医疗保险政策的通知》(承市政通[2001]23号)、《承德市劳动和社会保障局关于承德市市本级门诊慢性病种管理办法的补充意见》(承市劳社[2002]65号)、《承德市劳动和社会保障局关于市本级门诊慢性病补助等有关问题的通知》(承市劳社办[2002]92号)、《承德市劳动和社会保障局 承德市财政局关于调整2003年市本级基本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额的通知(承市劳社[2002]108号)、《承德市人民政府办公室关于2003年调整市本级部分医疗保险政策的通知(承市政办 [2003]49号)
申报条件:
(1) 转诊转院、异地安置、肾移植术后费用报销:参保人员中办理了转诊转院审批手续,异地安置、肾移植术后及特殊门诊手续的人员。
(2)定点医疗机构结算:具有基本医疗保险定点资格并被确定为定点的医院和零售药店。
申报材料:
(1)转诊转院:《转诊转院审批表》、出院明细清单、出院证明、正式住院收据、保险证、IC卡、单位全称、帐号、开户银行。
(2)异地安置:《异地安置审批表》、出院明细清单、出院证明、正式住院收据、保险证、单位全称、帐号、开户银行。
(3)肾移植术后:原始诊断结果、《特殊门诊证》、正式收据、保险证、IC卡、用药医嘱、用药明细及价格、血药浓度测定、生化全项及血、尿化验结果原件和复印件各一份、单位全称、帐号、开户银行。
(4)定点医疗机构、零售药店:定点医疗机构、零售药店随时传输到医保中心的参保人的医疗费明细,各定点医疗费用支付汇总表,收款收据。
办理程序:
(1)受理审核:转诊转院人员自出院之日起15日内、特殊门诊患者每季度、异地安置人员每半年一次将所需申报材料交单位,由单位报送医保中心财务(审计)结算科。符合报销规定的医保中心予以审核报销。公差、探亲、节假日期间在外地发生的急诊住院费用(不含出国、出境)三日内由其单位开具证明报中心财务结算科,(未及时告知的费用不予核销)出院15日内将报销所需材料由单位报中心财务结算科审核报销。
(2)支付报销:医保中心财务科审核报主任审批,主管局长、局长签批,局财务审计科审核,医保中心财务科拨付待遇。超出基本报销封顶线以上的药费,由财务科送人寿保险公司核销。如本次医药费已不再由基本基金报销,而是直接进入到补充基金报销的费用,所在单位直接送达人寿保险公司。
定点医疗机构结算:
(1)受理审核:医疗管理科在每月月底前将本月各定点卫生所、零售药店随时传输到医保中心的参保人的医疗费明细进行初审;在每月5日前将上月各定点医院随时传输到医保中心的参保人的医疗费明细进行初审。各定点医疗机构每月26日-31日提供医疗费用支付汇总表,待医疗审核科审核初审通过后报财务科结算。
(2)支付费用:医疗管理科审核,财务科结账,中心主管主任、主任审批,主管局长、局长签批,局财务审计科审核。中心财务科拨付待遇。
办理权限:根据《承德市劳动和社会保障�植莆窆芾戆旆ā罚�10000元以内,医保中心审批,局财务科审核;10000至50000万元,主管局长审批,50000元以上,主管局长审核,局长审批,报局财务审计科。
办结时限:
(1) 转诊转院、异地安置、肾移植术后结算:受理之日起40个工作日内(节假日顺延)审核支付完毕。  
(2) 定点医疗机构结算:自受理之日起25个工作日内(节假日顺延)审核支付完毕。
承办部门:承德市西大街红桥组团2号楼,承德市医保中心财务(审计)结算科、医疗管理科,电话:2030874   2030974